Cirugía laparoscópica de colecistectomía por sección del conducto cístico

Sentencia N° 39/2020, Jdo. 1ª INST. 81 de Madrid

En el presente caso analizamos el procedimiento ordinario seguido como consecuencia de una reclamación judicial formulada en base a la negligente actuación médica de un profesional del servicio de cirugía general y del aparato digestivo al que se le reclama, junto a la aseguradora del centro médico, algo más de 163.000€ por los daños y perjuicios ocasionados con motivo de la intervención a la que se tuvo que someter la paciente (ahora demandante) para la extirpación de la vesícula biliar.

Los antecedentes comienzan con la intervención llevada a cabo por el médico demandado y la clínica donde se realiza la cirugía, indicando la sentencia desde el inicio, que la misma tenía una vertiente necesaria, por cuanto la colecistectomía prescrita y perfectamente indicada, tenía por objeto la extracción de la vesícula biliar mediante la sección de conducto cístico, pero el problema principal que se presento fue que se afectó también el colédoco, por un “clampaje” indebido del mismo.

Conforme a sentencia se pone de manifiesto que existió un error de interpretación en la primera laparoscopia, que consistió en la confusión del conducto cístico con el colédoco, que se “clampó” o “clipó” por error, es decir, una equivocación en la interpretación de la estructura anatómica en la que debía colocar el clip, un conducto, concluye que nunca debió ser “clipado”, pues el clip debió colocarse más arriba, en el conducto cístico, para luego, por encima de ese clip, hacer el corte para extraer la vesícula, pues clipando el conducto colédoco lo que impide es que se excrete la bilis producida por el hígado hacia el intestino, ocasionando el incremento de bilirrubina en sangre y la ictericia subsiguiente.

Por parte de la defensa del médico demandado, se mantuvo mediante la presentación de dos informes periciales de parte, de praxis asistencial y de valoración del daño corporal, que:

• se trataba de una vesícula inflamada y purulenta, por lo que presentó dificultad en la ligadura del conducto y arteria císticos,
• unido a una cirugía laparoscópica, con estructuras o piezas anatómicas muy pequeñas (de milímetros), que, además, tienen múltiples variantes anatómicas, dificulta la intervención proviniendo en todo caso el error de lo anterior,
• sumado a que la presencia de procesos inflamatorios agudos y/o crónicos, aumenta la incidencia de lesiones iatrogénicaspor cuanto incrementa considerablemente la dificultad de la disección e identificación de las estructuras biliares, así como vasculares,
• incidiendo que las lesiones durante la colecistectomía se producen por confundir la vía principal con el conducto cístico y que hasta el 30% de los individuos tenemos anomalías anatómicas de la vía biliar y de la arteria hepática, lo que, en condiciones de inflamación y fibrosis intensa, puede incrementar aún más la posibilidad de lesiones iatrogénicas durante la cirugía.

Asimismo, se argumentó y defendió que el riesgo de estenosis de la vía biliar principal estaba descrito en el consentimiento informado que firmó la paciente y que de acuerdo con las publicaciones científicas las lesiones iatrogénicas de las vías biliares se presentan en el 0,2 a 0,6 % de las personas que se realizan una colecistectomía laparoscópica.

En base a los anteriores argumentos de defensa, fueron en su totalidad desestimados por el juzgador de instancia, pues por ninguna de las partes demandadas aportó al procedimiento judicial el protocolo quirúrgico de la primera intervención, lo que impidió a SSª determinar si verdaderamente existió algún problema intraoperatorio, bien por procesos inflamatorios no esperados o por anomalías anatómicas de difícil identificación, pues no hay rastro de las mismas, ni incluso en el informe de alta hospitalaria de la paciente, del cual solo se desprende que la misma presentaba una vesícula empiematosa, al margen de que existieran especiales anomalías anatómicas en la paciente, sin que se llegue a acreditar por qué aquella deformidad de la vesícula puede servir para disculpar el error padecido, más allá de que estaba inflamada.

En este mismo sentido, respecto a los niveles estadísticos establecidos para las lesiones de la via biliar principal en procedimientos como en el que nos ocupa, el juzgador de instancia indicó que aquella que fue facilitada no se ciñe exclusivamente a los supuestos de error en la identificación del conducto a “clipar”, sino a todo tipo de sucesos que desembocan en una lesión iatrogénica de la vía biliar tras colecistectomía laparoscópica, apoyando su criterio de manera jurisprudencial, mediante SAP que exponía que:

que el pinzado del conducto hepático sea “común” o al menos frecuente en esta clase de intervenciones, no sirve para exonerar de culpa al cirujano, precisamente porque, al ser un riesgo frecuente y por ello previsible, la diligencia que se exigirá al facultativo será la de poner una especial atención para no cometer el repetido error, llegando, incluso, en caso de duda, convertir la laparoscopia en una operación abierta, lo que no se hizo, ni tampoco consta que se planteara en ningún momento (…)

Por otro lado, y en relación con el documento del consentimiento informado, resolvió que efectivamente en el consentimiento se advertía que podía producirse estrechez de la vía biliar y, en concreto, en la cirugía laparoscópica que podían producirse lesiones en órganos vecinos. Pero, desde luego, lo que no se decía en el consentimiento informado es que podía existir dificultad para identificar y diseccionar las distintas estructuras de la región y que el cirujano podía errar en esa identificación, lo que a su vez sustenta en la resolución del STSJ, de la que se desprende que:

la obstrucción debida a la colocación de un clip o grapa quirúrgicos en el conducto hepático común en lugar del conducto cístico que es donde debiera haberse colocado, supone un error inexcusable en un médico especialista en Cirugía General y de Aparato Digestivo siendo el momento más importante de la intervención la realización del grapado de la arteria cística y del conductocístico, se deben haber identificado correctamente todas las estructuras del campo operatorio y éste permanecer diáfano para no cometer errores en el grapado que afecten a estructuras vecinas, por tanto se objetiva negligencia por parte del cirujano que realizó la intervención…

En este sentido, este asunto es un claro ejemplo más recientemente visto en nuestros Tribunales, y que podemos encontrar en mayor o menor media en diversas especialidades y ámbitos sanitarios, que gran parte de los documentos del consentimiento informado carecen de la información mínima o un contenido acorde a lo que pretenden informar, sobre todo cuando se tratan de elementos o circunstancias dentro de las comunes a la intervención en sí, lo que supone como en este caso una cuantiosa indemnización, pues siguiendo la sentencia de instancia, cuantifica la condena parcial a 111.0000 €.

Cuestiones estas que en un principio pueden resultar triviales, pero que a la hora de enfrentarse a una reclamación y al juicio de un Tribunal, nos acercan más si cabe no solo a una mejor defensa, sino a una resolución satisfactoria. En caso contrario nos podemos encontrar un escenario bastante hostil pues como indica la sentencia, el haber realizado una actuación médica correcta, y aun produciéndose la aparición de un riesgo típico de la misma, desde el punto de vista puramente físico, la ausencia o carencias en la información trasladada a los pacientes, nuestros Tribunales lo consideran también como acto médico, al que se le puede imputar un resultado lesivo y por ende ser indemnizable.

Condenas basadas como reza el título del artículo, en un error, humano sí, pero que no encaja dentro de la correcta praxis asistencial que se pretende de un profesional, y más si tenemos en cuenta que dicho error fue asumido por completo por el profesional ejecutante de la cirugía, pues aún siendo como parece ser un riesgo común, no existía al efecto informacion respecto no ya a la posibilidad de lesionar estructuras adyacentes, sino a la imposibilidad ante las características del paciente, de identificar correctamente las estructuras anatómicas, lo que supone una mayor cautela en caso de cirugía laparoscópica.